MINIMALNO INVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE INTERVENCIJE

  • Anesteziranje malih (fasetnih) zglobova kralješaka

Dijagnostička blokada fasetnih zglobova izvodi se na vratnoj ili slabinskoj kralježnici i to kod pacijenata kod kojih se na osnovu kliničkog i radiološkog pregleda posumnja da su fasetni zglobovi generator križobolje ili vratobolje.

Ova blokada je vrlo korisna i za pacijenta jer mu pokazuje u kolikoj mjeri su za bolove odgovorni fasetni zglobovi. Osim dijagnostičke blokade, ne postoji druga klinička metoda koja će sa sigurnošću detektirati fasetne zglobove kao uzročnike križobolje ili bolova u području vratne kralježnice.

Ova dijagnostička intervencija izvodi se pod kontrolom rtg aparata tako da se vrh tanke spinalne igle dovede u neposrednu blizinu živca koji provodi bolne podražaje iz zgloba. Nakon provjere pozicije igle davanjem kontrasnog sredstva i male količine lokalnog anestetika, križobolja ili vratobolja brzo se smanjuje, već nakon nekoliko minuta, ukoliko je uzrokovana bolnim fasetnim zglobovima. Ukoliko nema smanjenja bolova, treba tražiti drugi uzrok bolova. Treba naglasiti da je ovo dijagnostička, a ne terapijska intervencija i da smanjenje bolova traje onoliko dugo koliko traje djelovanje lijeka, najčešće nekoliko sati.

 

  • Anesteziranje sakroilijakalnog zgloba (SI zglob)

Ovaj postupak koristi se kod bolova u području sakroilijakalnog zgloba, a na upalu istog se sumnja na temelju kliničkog pregleda i neuroradiološke obrade. Izvodi se slično kao i u gore navedenom slučaju.

 

  • Stimulacijska diskografija

jest metoda koja se koristi za točno otkrivanje (dijagnosticiranje) intervertebralnog diska koji je odgovoran za bolesnikove tegobe, a kod bolesnika koji na neuroradiološkim pretragama pokazuju degenerativno promijenjene intervertebralne diskove na više razina. Kod izvođenja ove metode prisutan je anesteziolog koji će primijeniti metode anestezije pod nazivom sedacija.

 

 

MINIMALNO INVAZIVNE TERAPIJSKE INTERVENCIJE

  • Epiduralne steroidne injekcije (ESI)

Epiduralnom injekcijom lijekovi se daju izravno u epiduralni prostor, i to kombinacija kortikosteroida i lokalnog anestetika. Kortikosteroid djeluje tako da smanjuje upalu živca, što zajedno s djelovanjem lokalnog anestetika smanuje bolove, prije svega radikularne bolove u nogama (ishijas) ili rukama, ovisno o mjestu gdje se injekcija daje. Epiduralna injekcija je efikasna jer se daje manja količina lijeka točno na mjesto gdje je upala i uzročnik bolova.

Zahvat se izvodi u operacijskoj dvorani pod kontrolom RTG uređaja te lokalnoj anesteziji kože i potkožja. Nakon navedenog igla se uvede u epiduralni prostor. Pozicija igle se potvrdi aplikacijom kontrasta, a potom se injicira lijek i igla se odstrani.

Trajanje procedure je 30-ak minuta, potom pacijent odlazi u sobu za promatranje gdje boravi još najmanje 30 minuta.

Na dan primjene injekcije, pacijent se treba odmarati. Ukoliko radi fizički zahtjevan posao, odmor treba trajati 24-48 sati. Nakon toga dozvoljava se povratak na ranije aktivnosti. Kontrolni pregled se zakazuje najčešće 7-10 dana kasnije, radi procjene učinka. Ukoliko prva injekcija ne dovede do smanjenja bolova, mala je vjerojatnost da bi druga ili treća to učinile. Međutim, ukoliko se bolovi smanje nakon prve injekcije, ima smisla ponavljati injekciju ukoliko bude potrebno, u razmacima ne kraćim od 2 tjedna. U godini dana pacijent može primiti maksimalno 3-4 epiduralne injekcije.

Postotak uspješnosti svih epiduralnih injekcija kreće se između 50% i 70%, pod uvjetom da se provode uz rtg kontrolu. Najbolji rezultati postižu se kod radikularnih bolova uslijed hernije diska i to u ranoj fazi bolesti. Najlošiji su rezultati kod pacijenata s dugotrajnim tegobama, ranijim operativnim zahvatima na kralježnici i kod pušača.

Još jednom treba naglasiti da epiduralna steroidna injekcija ne liječi uzrok bolova. Ona ublažava tegobe za vrijeme dok se čeka operativni zahvat, pomaže pacijentima kod kojih nije indiciran operativni zahvat, koji se ne žele operirati ili ne mogu izdržati veliku operaciju kralježnice zbog drugih bolesti. U mnogim slučajevima diskus hernija epiduralna steroidna injekcija može odgoditi ili potpuno ukloniti potrebu za operativnim zahvatom.

 

  • Transforaminalne epiduralne steroidne injekcije (TFESI)

 

  • Perkutana laserska dekompresija diska (PLDD)

PLDD je postupak koji se temelji na perkutanoj upotrebi laserske energije putem zrake diodnog lasera. Pod kontrolom rentgen uređaja (RTG) postavi se igla u područje intervertebralnog diska, koja služi kao vodič vlakna koje potom prenosi toplinsku energiju lasera na jezgru diska. Energija se otpušta postupno u intervalima kako bi se izbjeglo zagrijavanje okolnog tkiva. Dekompresijski učinak se postiže isparavanjem vode u kombinaciji sa stvaranjem proteinskih, strukturalnih promjena jezgre te posljedičnim smanjenjem intradiskalnog tlaka.

Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji i bolesnik se prvi do drugi dan nakon zahvata otpušta kući.

Rezultati objavljeni do sada pokazuju vrlo visoki postotak dugotrajnog izostanka bolova nakon navedenog zahvata (70-80%) sa postotkom komplikacija, najčešće discitisa, od svega 0,3-1%.

Prvi rezultati u smislu smanjenja ili prestanka bolova mogu se osjetiti neposredno nakon zahvata ili u narednih 2-10 tjedana uz mogućnost izmjenjivanja perioda bez bolova te onih sa bolovima koji se reguliraju analgeticima.

Nakon dva tjedna poštednijeg režima bolesnik se može postepeno vraćati svakodnevnim aktivnostima. Prvi kontrolni pregled preporuča se učiniti 1-2 mjeseca nakon zahvata. Nakon ovakvog zahvata nije potrebno provođenje stacionarne fizikalne rehabilitacije u toplicama.

U slučaju pojave recidivne hernije moguće je izvesti drugu minimalno invazivnu operaciju.

Indikacija za PLDD je diskalna dorzomedijalna hernijacija unutar fibroznog prstena ili ispod stražnjeg uzdužnog ligamenta.

 

 

OPERACIJSKI POSTUPCI

  • Operacije hernija vratnog (cervikalnog) intervertebralnog diska prednjim pristupom uz fuziju i/ili instrumentaciju (ACDF)

Operacija cervikalne mikrodiscektomije s prednjom fuzijom izvodi se kod bolesnika kod kojih je vratni (cervikalni) intervertebralni (i.v.) disk u znatnoj mjeri ispupčen (ekstrudiran) te posljedično u spinalnom kanalu komprimira spinalne korijene ili spinalnu moždinu dovodeći do pripadajućih simptoma i znakova oštećenih neuroloških funkcija. Operacija se provodi najčešće na jednom, dva, rjeđe tri i vrlo rijetko na četiri bolesna iv diska (segmenta). U ovoj operaciji se koristi mikrokiruški otvoreni prednji pristup, a zahvat se provodi u dva dijela. Prvi dio operacije je postupak odstranjenja oboljelog diska. Potom slijedi kompletno uklanjanje iv diska i dijelova diska u spinalnom kanalu, a za jasnu vizualizaciju koristi se mikroskop. Drugi dio operacije je biomehanička stabilizacija. Provodi se umetanjem vlastite (autogene), tuđe (alogene) ili umjetne (aloplastične) kosti ili pak kombinacijom navedenih pripravaka. Postotak fuzije pospješuje se ugradnjom pločice s vijcima koja dodatno stabilizira operirane segmente a postavlja se na prednji dio trupova kralježaka.

  • Operacije slabinskog intervertebralnog diska upotrebom operacijskog mikroskopa (mikrodiskektomije)

Međukralježnični disk je bitan dio karalježnice koji ima čvrstu vezivnu ovojnicu (anulus) i unutarnji vezivnohrskavični dio (nukleus). Kod procesa starenja (degenerativne bolesti) ili naglog preopterećenja kralježnice oštećuje se vezivna ovojnica, a unutarnji dio je izbočuje ili čak prodire kroz nju, što se naziva hernija diska. Zadnja dva slabinska diska koje označavamo kraticama: L4-L5 ili L5-S1, najčešće su mjesto hernije. Ukoliko je hernija usmjerena u kralježnični ili međukralježnični kanal posljedica je biokemijsko-mehanički podražaj živca i karakteristična bol duž noge – ishijas (lumboishialgija), a ponekad i promijenjen osjet u nozi i/ili slabost mišića nogu i vrlo rijetko otežano mokrenje. Herniju diska koja izaziva neurološko oštećenje ili dugotrajni ishijas unatoč provedenom konzervativnom liječenju treba ukloniti operacijom. Danas je mikrodiscektomija „zlatni standard“ operacije hernije diska u kojoj se korištenjem operacijskog mikroskopa precizno se uklanjanjaju svi dijelovi hernije, a sačuva se stabilnost segmenta kralježnice. Tako se smanjuju moguće komplikacije operacije, ubrzava se oporavak bolesnika i skraćuje vrijeme rehabilitacije.

  • Operacije slabinskog intervertebralnog diska upotrebom sistema tubularne retrakcije mišića + operacijskog mikroskopa (MET-RX metoda)

Sustav tubularnih retraktora kombinira pouzdanost konvencionalnih metoda mikrokirurgije s prednostima minimalno invazivne tehnike. Riječ je o manje invazivnoj metodi klasične kirurgije kralježnice koja se temelji na upotrebi posebnog sustava tubularnih retraktora čime se sprječava resekcija hvatišta paravertebralne muskulature te pridonosi boljem održavanju stabilnosti kralježnice.

Umjesto medijalnog, učini se lateralni, paraspinalni rez kože (1,5 cm od medijalne linije) na strani hernije diska te se kroz njega postepeno uvode tubularni retraktori različiti po duljini i širini. Uvode se od najužeg do najšireg, nakon kojeg se postavi trajni tubularni retraktor fiksiran za operacijski stol. Na ovaj način se samo razmaknu mišićna vlakna, bez oštećenja. Daljnja vizualizacije postiže se uz pomoć mikroskopa.

Indikacije za upotrebu tubularnih retraktora su uglavnom jednake onima za klasične, otvorene metode.

Uz ostale prednosti koje podrazumijeva minimalno invazivna kirurgija, prednost korištenja tubulanih retraktora, u odnosu na klasičnu mikrodiskektomiju, je manja postoperacijska bol nakon operacije.

  • Operacije lateralne i centralne stenoze spinalnog kanala

U prirodnom procesu starenja u kralježnici okoštavaju diskovi, zglobovi i ligamenti koji zajedno suzuju spinalni kanal i dovode do pritiska na kralježnične živce. Ukoliko se uz suženje pojavi bol u križima i karakterističan simptom širenja bolova u noge pri kretanju, a prestanak pri odmaranju u sjedećem ili prignutom položaju, takvo stanje nazivamo spinalna stenoza. Kako bolest napreduje pojavljuju se bolovi, grčevi i trnjenje u nogama i u mirovanju, a moguće su i neurološka oštećenja. Ova bolest ima polagani tijek kroz niz godina s razdobljima pogoršanja i razdobljima poboljšanja. Bolest dijagnosticiramo pregledom specijaliste i MR oslikavanjem slabinske kralježnice.

Znanstveni dokazi potvrđuju da je kirurško liječenje stenoze spinalnog kanala efikasnije od konzervativnog liječenja.

U bolesnika koji pretežno imaju koštanu lumbalnu stenozu najefikasnija operacija je mikrokirurška laminoforaminotomija. Tom operacijom se spinalni kanal proširi >50% te kralježnični živci ne budu više pritisnuti. Operacija se provodi pod kontrolom mikroskopa čime se smanjuje rizik neželjene komplikacije – oštećenje živaca. Svi bolesnici ustaju već drugog dana, a bolnicu mogu napustiti nakon 3-4 dana.

 

  • Operacije iskliznuća (spondilolisteze) slabinskih kralješaka, nestabilnog segmenta slabinske kralješnice i tzv. sindroma neuspješne operacije slabinske kralješnice (eng. “failed back surgery sydrome”)

Operacija međukralježničkog spajanja stražnjim pristupom sa stražnjom stabilizacijom izvodi se kod iskrivljenja (deformiteta) ili nestabilnosti (instabiliteta) jednog ili dva segmenta kralježnice bez ili sa pridruženim suženjem kralježničkog kanala i/ili međukralježničkih otvora (spinalna stenoza i stenoza foramena). Posljedica ovih promjena je gubitak pravilnog držanja i čvrstoće (stabilnosti) slabinske kralježnice s mogućim oštećenjem funkcije slabinskih kralježničkih živaca. U ovoj operaciji koristi se otvoreni stražnji pristup, a zahvat se provodi u tri dijela. Prvi dio operacije je pristup do koštanih dijelova kralježnice. Drugi dio operacije je postupak međukralježničkog spajanja stražnjim pristupom. U ovom dijelu odstranjuje se dio lamine kralješka te se uz kralježničke živce prilazi međukralježničkom disku koji se odstranjuje u cijelosti. U prazan međukralježnički prostor postavlja se međukralježnični umetak (cage) čime se postiže spajanje tijela kralježaka (TLIF ili PLIF). Opcionalno se u ovom dijelu operacije odstranjuju promijenjeni ligamenti i kosti koji pritišću slabinske kralježničke živce u kralježničkom kanalu ili međukralježničkim otvorima. Treći dio operacije je postupak stražnje stabilizacije (posteriorna spondilodeza). U ovom postupku u kralješke se umeću vijci, zatim se vijci povezuju  uzdužnim elementom (najčešće šipkom) čime se postiže potpuna čvrstoća (stabilnost) operiranih segmenata kralježnice.